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剧毒化学品购买凭证申请

购买单位信息
*单位名称: *法定代表人:
*地址: *联系电话:
*经办人姓名: *证件类型:
*证件号码: *保卫负责人:
*保管人员:
存储条件
剧毒化学品用途
备注
受理单位 部门: 受理单位:
验证码  

(按上图字符填写,不区分大小写)
 
填表说明: 1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
5、如有其他信息需要提交,请在备注中一并列明