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行政复议申请书

申请人信息
*姓名: *性别:
*出生年月: *民族:
*身份证号:
*工作单位:
*现住址:
*被申请人: *法定代表人:
赔偿请求
事实和理由
备注
受理单位 部门: 受理单位:
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(按上图字符填写,不区分大小写)
      
填表说明: 1、申请人(填写姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、现住址、身份证号)
2、被申请人:填写做出处罚决定的公安机关名称,如某某公安局
3、法定代表人:填写做出处罚决定的公安机关负责人的姓名
4、赔偿请求:请按数字编号列举,如:1、…… 2、…… 3、……
5、事实和理由:请按数字编号列举,如:1、…… 2、…… 3、……
6、附件:几份 如果还有其他资料,需要提交,请在备注中一并列明。到现场去办理的时候一并提交